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Ateneo Clínico: Sepsis de rápida evolución fatal

 
         
 
Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina
UBA
Hospital Francisco J.Muñiz


Paciente de sexo masculino de 26 años de edad, internado en la Sala 20 en enero de 2016 con motivo de vómitos, diarrea y descenso de peso.
Nacido en Colombia en zona urbana, migra a Buenos Aires.
En diciembre de 2015 presenta disfagia, diarrea, fiebre y descenso de peso corporal de 12 kg.
Test rápido para VIH con resultado positivo.
Al ingreso se encuentra desnutrido, lúcido y sin signos meníngeos.
Glasgow 15/15
Febril, con síndrome de impregnación, deshidratado y con un exantema corporal que se distribuye en tronco, extremidades, palmas y plantas. Se ausculta un soplo sistólico 2/6 Hipoventilación generalizada.
Presenta escara de decúbito.
Pequeños ganglios cervicales y occipitales.
El exantema se caracteriza por máculas y equimosis.

Exámenes de laboratorio de ingreso:
Eritrocitos 2.440.000/mm3; Hto 20%; Hb 6.6; Leucocitos 3500/mm3 (L25%); Creatinina 0.60mg/dl; TGO 784; TGP 178; Glucemia 104mg/dl; Uremia 30mg/dl; Na 120; K 3.5.
Examen de esputo BAAR (D) negativo.
CD4: 3/ul (1%)
CV VIH: > 10.000.000 de copias
Hemocultivos para gérmenes comunes: no se obtiene desarrollo de bacterias. El VDRL reactivo 256 dils.

Cuadro clínico: sepsis en un paciente con diagnóstico reciente de VIH, pancitopénico.
Se inicia tratamiento con Piperacilina/tazobactam.
Con la prueba no treponémica reactiva se agrega Penicilina G sódica

Dermatología: múltiples placas eritemato violáceas de 1 cm de diámetro o menos, localizadas en tronco y en los cuatro miembros, palmas y plantas. La mucosa oral se encuentra indemne.
Las lesiones de palmas y plantas orientan el diagnóstico de sífilis. Las lesiones de los miembros y troncos, al SK.

El paciente desmejora. Se auscultan rales crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares. Edemas en los miembros inferiores.
SO2 83%
Se practica biopsia de médula ósea.
El paciente cumple tratamiento con Piperacilina/tazobactam + vancomicina. Peniclina G sódica y TMS (profilaxis primaria).

Presenta taquipnea y taquicardia, agravando su estado clínico.
Gases en sangre: pH 7.43; S02 97%; Na 137; K 3.9; Glucemia 84 mg/dl; Uremia 14 mg/dl.
Requiere ARM. Shock séptico. Fallece.

Diagnóstico: Sida. Pancitopenia severa. Distress respiratorio del adulto. Sífilis.

















Resultado de estudios micológico y anatomopatológicos post morten: histoplasmosis diseminada aguda


HISTOPLASMOSIS-SIDA: FACTORES ASOCIADOS A GRAVEDAD

  1. Amplio espectro de manifestaciones clínicas:
  2. Asintomáticos
  3. Graves
  4. Rápidamente fatales / sepsis
  5. La diferencia reside en la capacidad del hongo de generar una respuesta inflamatoria (citoquinas, interleuquinas ) aun en el inmunocompromiso (2)
  6. Si lesiones papulares / nodulares permiten un rápido diagnóstico por medio de la escarificación. Su ausencia representa un desafío diagnóstico y genera confusión con otras IO

CASOS GRAVES:
COMPROMISO NEUROLOGICO, RESPIRATORIO, HIPOTENSION.
EL PRONOSTICO ES POBRE


Disnea, plaquetas <100000, LDH 2 veces por encima del valor normal (son factores pronósticos asociados a gravedad aun dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento especifico)

La plaquetopenia y el óbito estarían asociados a coagulación intravascular diseminada y supresión de la médula ósea.

La LDH > 1000, generalmente esta más asociada a Histoplasmosis que a PJP
Estos factores se suman a la hipotensión, mal estado general por desnutrición e hipoalbuminemia (como tienen nuestros pacientes), fallo respiratorio y renal

Clinical Infectious Diseases 2000; 30:877–81
Rev Iberoam Micol 2004; 21: 75-78
Clinical Infectious Diseases 2004; 38: 134-8

El diagnóstico depende de los exámenes de laboratorio y la demora en el proceso del cultivo impacta negativamente en el pronóstico

La detección de antígeno de Histoplasma acelera diagnóstico. Se realiza en suero y orina. Posee una sensibilidad de 85%

Otras ventajas:
Evitaría métodos mas invasivos (PAMO),
Permite monitorear respuesta al tratamiento,
Evaluar la duración del tratamiento prevenir recaídas

Resultado de tratamiento para casos moderados:
85% con itraconazol

98% con anfotericina B
 
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