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Diagnóstico de la histoplasmosis diseminada asociada al sida

 
         
 

La histoplasmosis es una micosis sistémica endémica de la Pampa húmeda argentina y la de mayor prevalencia entre estas micosis en los pacientes con SIDA en Argentina (1-4). En ellos, la presentación clínica más común es la forma diseminada aguda, la cual tiene un pronóstico ominoso de no mediar un tratamiento antifúngico inmediato (3-4).

En los pacientes con SIDA, la incidencia global de la histoplasmosis diseminada es cercana al 1%, cifra que se eleva en las áreas endémicas. En la Argentina, cerca del 4 % de los pacientes con SIDA presenta histoplasmosis diseminada, no obstante lo cual, en nuestro Hospital esta cifra puede ser más elevada (5).

El diagnóstico de la histoplasmosis en estos pacientes se basa principalmente en la aplicación de la microscopia y los cultivos de materiales obtenidos de las diferentes localizaciones de la enfermedad: sangre (hemocultivos), punción aspiración de médula ósea, escarificación de lesiones cutáneas, secreciones respiratorias, etc. (1-2, 6-7). El diagnóstico rápido facilita la administración de un tratamiento antifúngico temprano y aumenta sensiblemente las posibilidades de éxito terapéutico (3-4, 7).

Se presenta el caso de un paciente con SIDA e histoplasmosis diseminada, con múltiples lesiones cutáneas.

Caso clínico:
El paciente, varón de 35 años de edad, VIH (+) diagnosticado 7 años atrás, sin tratamiento antirretroviral, fue hospitalizado por padecer fiebre, diarrea, vómitos y deterioro del estado general. Presentó lesiones diseminadas eritemato – máculo - papulares, descamativas y costrosas, localizadas predominantemente en la cara y en los miembros superiores (Figuras Nº 1 y 2).

Se encontraba lúcido, eupneico, sin adenomegalias palpables y con candidiasis oral, micológicamente determinada.

La ecografía abdominal reveló hepatoesplenomegalia homogénea y los exámenes de laboratorio al momento de la internación mostraron bicitopenia (eritrocitos: 3.100.000/mm3, Hb: 8.4 g/dL, Hto: 26%, leucocitos: 3.300/mm3), plaquetas: 383.000/mm3 y VSG: 76mm en la 1ª hora. El recuento de linfocitos T CD4+ en sangre venosa periférica fue de 14 células/µL (11%).

La VDRL fue negativa, al igual que las serologías para VHC, VHB y Chagas. La serología para toxoplasmosis (realizada por Inmunofluorescencia Indirecta) reveló un título 1/1.024 para IgG y fue negativa para IgM.

La radiografía de tórax reveló un mínimo infiltrado intersticial en el campo pulmonar superior izquierdo.

En los hemocultivos, practicados con una modificación de la técnica de lisis – centrifugación (8), desarrolló, tanto a 28ºC como a 37ºC, Histoplasma capsulatum, y el material obtenido por escarificación de las lesiones cutáneas, reveló microscópicamente, tras aplicar la coloración de Giemsa, la presencia de levaduras intracelulares, teñidas “en casquete”, con un halo claro a su alrededor (Figura Nº 3), todas ellas características micromorfológicas compatibles con H capsulatum. En la biopsia de las lesiones cutáneas no se observaron BAAR, cuando se aplicó a ellas la coloración de Ziehl - Neelsen. La serología para histoplasmosis realizada por inmunodifusión (ID) fue positiva con un título 1/2 y la contrainmunoelectroforesis (CIEF) mostró 1 banda anódica y 2 catódicas.

Tras el diagnóstico micológico, se inició tratamiento con anfotericina B desoxicolato (50mg/día ev), hasta una dosis total de 700 mg, para continuar luego con 400 mg/día vo de itraconazol. Igualmente comenzó el tratamiento antirretroviral con Zidovudina/Lamivudina (300/150mg, 2 veces al día, vo) y Nevirapina (200mg, 2 veces/ día vo).

 
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El paciente evolucionó favorablemente con remisión de la fiebre, los síntomas digestivos y las lesiones cutáneas.



Figura 1: Lesiones eritemato – máculo - papulares, descamativas y costrosas, localizadas en en el miembro superior derecho.

Discusión y conclusiones:
La gran carga microbiana presente en los materiales clínicos procedentes de los pacientes con SIDA, producto de la inmunodepresión que los afecta, favorece la aplicación de métodos directos en el diagnóstico de las infecciones intercurrentes. En el caso de la histoplasmosis, puede recurrirse a la microscopia y los cultivos de diversos materiales clínicos, dependiendo de las manifestaciones clínicas y las localizaciones de la enfermedad (1, 6).

Los hemocultivos (sobretodo con el método de lisis - centrifugación) poseen gran utilidad (son positivos en más del 70 % de los pacientes con histoplasmosis asociada al SIDA y en alrededor del 20 % de ellos constituye el único elemento de diagnóstico), teniendo en cuenta que en estos pacientes, la diseminación hemática es la regla, con localizaciones en variados tejidos y órganos. También la punción aspiración de médula ósea tiene una utilidad similar, aunque la toma de la muestra requiere de un procedimiento invasor (1, 6). La punción aspiración y la extirpación de adenopatías constituyen un método apropiado para el diagnóstico de la histoplasmosis asociada al sida, aunque su empleo no es habitual (1, 5-6). Excepcionalmente hemos observado la presencia de levaduras intracelulares con características micromorfológicas de H capsulatum, en extendidos hemáticos de pacientes con histoplasmosis asociada al SIDA gravemente enfermos, realizados con motivo de un estudio hematológico (Tkach A, comunicación personal).

Las secreciones respiratorias son de elección en las formas pulmonares, ya sean extraídas por expectoración espontánea o bien mediante métodos invasores, como el lavado broncoalveolar (1, 5-6). Este último permite diferenciar, tras la microscopia realizada con la técnica de Grocott, las formas pulmonares de histoplasmosis de la neumocistosis, patología extremadamente frecuente en los pacientes con sida y que puede presentarse con características clínicas y radiológicas similares o bien coexistir (8).

En el caso particular de la presencia de lesiones cutáneas (extremadamente frecuentes entre nuestros pacientes), las mismas pueden ser biopsiadas; no obstante, su escarificación aparece como una posibilidad para obtener el diagnóstico más rápidamente (9). En Sudamérica, cerca del 70 % de los pacientes poseen lesiones cutáneas o mucosas. Las manifestaciones cutáneas más habituales tienen aspecto moluscoide o variceliforme o pápulo-necrótico (5). Pérez Molina et al, en Cuba, refieren la presencia de lesiones pápulo - costrosas (43,5%) y de pápulas aisladas (39.1%) como manifestaciones cutáneas predominantes de la histoplasmosis en los pacientes con sida (10).

Los resultados de la microscopia del material obtenido por este método se encuentran disponibles en un tiempo mucho menor que las biopsias, lo cual acelera la administración del tratamiento antifúngico.

La microscopia de las preparaciones teñidas con Giemsa, permite identificar mediante su micromorfología característica a H capsulatum y establecer un diagnóstico presuntivo de histoplasmosis que posteriormente es corroborado con los resultados de los cultivos (6). Fernández Andreu et al, advierten sobre la importancia de la microscopia en el reconocimiento de H. capsulatum en los estudios histopatológicos, aplicando a los mismos la tinciones especiales, como las de PAS y Grocott (11).

La coloración de Grocott o sus modificaciones rápidas, también pueden aplicarse a extendidos fijados, pero la primera posee una técnica más complicada y los reactivos pueden no estar disponibles en los laboratorios de diagnóstico micológico (6).

El aislamiento mediante cultivos, confirma el diagnóstico, pero requiere de medios enriquecidos (infusión de cerebro y corazón adicionado de sangre al 5%), incubados a 28º y 37ºC (hongo termodimórfico) por un lapso no menor a los 30 días (antes de ser descartados como negativos). Más aún, el reconocimiento de la fase saprobióntica del hongo requiere de preparaciones por disociación para visualizar el micelio filamentoso hialino tabicado acompañado de las típicas macroconidias tuberculadas. Procedimientos inmunológicos y moleculares, mediante la identificación de antígenos (12) y secuencias de ácidos nucleicos específicos, permiten la identificación en forma mucho más rápida de los aislamientos (13).

Las pruebas serológicas pueden no ser, por razones obvias, tan útiles en estos pacientes como en los inmunocompetentes, donde el sistema inmune humoral produce anticuerpos específicos de manera casi constante. En los pacientes con sida producen resultados negativos en cerca del 60% de los casos (5-6).

La determinación del antígeno glucoproteico de Histoplasma capsulatum en sangre y orina puede realizarse por la técnica de ELISA, procedimiento que si bien permite el diagnóstico en el 90% de los casos (aún cuando otros métodos son negativos), su empleo no es habitual en nuestro medio. Así mismo, con este método se detectan reacciones cruzadas con otras micosis sistémicas (5).

La administración rápida de un tratamiento específico, tras el diagnóstico etiológico inmediato, en el paciente aquí descrito, posibilitó una marcada mejoría clínica, incluyendo la remisión de las lesiones cutáneas.

Bibliografía

1. Bava AJ. Histoplasmosis in the Muñiz Hospital of Buenos Aires. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1995; 37: 531-5.

2. Trombetta L, Bava AH. Laboratorio clínico y micológico en pacientes con histoplasmosis y síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Acta bioquim clin latinoam 2005; 39, 471-476.

3. Sarosi GA, Davies SF. Endemic mycosis complicating human immunodeficiency virus infection. West J Med. 1996; 164: 335-40

4. Negroni R. Histoplasmosis. Monografías de Dermatología. 1999; 7: 271-284;

5. Negroni R. Histoplasmosis. 1990. Micosis Asociadas al SIDA. Parte 2. Cited 2003. Available from: http://caibco.ucv.ve/caibco/caibco/vitae/vitaenueve/articulos/micologia /micosis/ archivoshtml/histoplasmosis.htm

6. Arechavala AI, Robles AM, Negroni R, Bianchi M, Taborda A. Valor de los métodos directos e indirectos de diagnóstico en las micosis sistémicas asociadas al SIDA. Rev Inst Med Trop Säo Paulo 1993; 35: 163-9.

7. Corti M, Negroni R, Esquivel P, Villafañe M F. Histoplasmosis diseminada en pacientes con SIDA: análisis epidemiológico, clínico, microbiológico e inmunológico de 26 pacientes. Enf Emerg 2004; 6: 8-15.

8. Romero M de las M, Robles M, Prieto R, Bava AJ. Coinfección con Pneumocystis y otros patógenos respiratorios. Acta Bioquím Clín Latinoam 2011; 45; 471-474.

9. Bava, AJ, Restifo, E. Micosis cutáneas y manifestaciones cutáneas de las micosis sistémicas en pacientes con SIDA. Arch. Argent Dermatol 1999; 49: 181-7.

10. Pérez Molina AD, González AG, Rodríguez Barreras ME, Capó de Paz V, Collazo Caballero S, Fernández Andreu C. Histoplasmosis con manifestaciones cutáneas en pacientes VIH/SIDA. Rev Cubana Med Trop 2007; 59:119-26

11. Fernández Andreu CM, Illnait Zaragozí MT, Martínez Machín G, Mayda MSc, Perurena Lancha R, Monroy Vaca1E. Una actualización acerca de histoplasmosis. Rev Cubana Med Trop 2011, 63: 189-205.

12. Wheat LJ, Kohler RB, Tewari RP. Diagnosis of disseminated histoplasmosis by detection of Histoplasma capsulatum antigen in serum and urine specimens. N Engl J Med. 1986; 9; 314: 83-88.

13. Lindsay M, Hurst S, Iqbal N, Morrison C. Rapid identification of dimorphic and yeast-like fungal pathogens using specific DNA probes. J. Clin Microbiol 2001; 39: 3505-3511.

 
     
     
   
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