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Enfermedad de Lyme

 
         
 

Dr. Luis Trombetta
Profesor Adjunto
Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina
UBA
2019

¿Qué son las zoonosis?

Las zoonosis constituyen un grupo de enfermedades de los
animales que son transmitidas al hombre por contagio directo
con el animal enfermo, a través de algún fluido corporal como
orina o saliva, o mediante la presencia de algún intermediario
como pueden ser los mosquitos u otros insectos.

También pueden ser contraídas por consumo de alimentos de
origen animal que no cuentan con los controles sanitarios
correspondientes, o por consumo de frutas y verduras crudas
mal lavadas.

Etiología:
Borrelia burgdorferi

Vector: garrapatas

La enfermedad se distribuye en zonas geográficas de clima templado de América del Norte, Europa y Asia.

Comienza habitualmente en el verano.

La infección por B. burgdorferi evoluciona en tres etapas:

Estadío 1: eritema migratorio

Estadío 2: luego de días a semanas de la picadura de la garrapata se produce la diseminación a piel, SN, corazón y articulaciones.

Estadío 3: después de meses o años, se desarrolla la enfermedad en forma persistente, más frecuentemente afectando articulaciones, SN o piel.

La enfermedad fue reconocida en 1979 en la Ciudad de Lyme, Connecticut, EEUU, a partir de un brote de artritis en niños.

En Europa se la denominó
Eritema crónico migratorio
Sindrome de Bannwarth
Acrodermatitis crónica atrófica

El cuadro clínico se “unificó” entre 1982 y 1983 cuando fue descripta la espiroqueta.

El género Borrelia incluye 3 especies patógenas causantes de Enfermedad de Lyme.

1º grupo B. burgdorferi
2º grupo B. garinii
3º grupo B. afzelii


Vectores:

Garrapatas ixódidas, que forman parte del complejo Ixodes ricinus
(o I. persulcatus)

En los EEUU:
Garrapatas del ciervo. Ixodes scapularis (noreste y medio oeste)

En Europa:
Garrapata de la oveja. Ixodes ricinus

En Asia:
Garrapata de la “taiga” (bosque de Siberia y norte de Rusia). Ixodes
persulcatus

Las garrapatas evolucionan en estadíos de larva, ninfa y adulto. Necesitan alimentarse de sangre.

Manifestaciones clínicas

Después de la picadura, la incubación se extiende de 3 a 32 días. Se multiplica en la piel, localmente

Días o semanas después se disemina.
Se aísla de sangre y del LCR (SN, meninges, músculo, hueso, bazo, miocardio, retina)
Los tejidos muestran infiltrado linfo plasmocitario, vasculitis.

La infección evoluciona en estadíos, remisiones y exacerbaciones, con diferentes manifestaciones clínicas.

Estadío 1

Lesión de aspecto rojo, homogéneo
El centro a veces se vuelve eritematoso, indurado, vesicular o necrótico.

Se expande con bordes rojo brillantes

Se localiza más frecuentemente en muslos, ingle o axilas

La lesión es caliente (con prurito o dolor local)

Estadío 2

Luego de días o semanas: lesiones secundarias múltiples, por diseminación

Son más pequeñas, poco migratorias y sin centro indurado.
Exantema malar
Conjuntivitis
Urticaria difusa

Se acompañan de:
Astenia, cefalea, fiebre y escalofríos. Dolores generalizados, adenopatías regionaoles.
Irritación meníngea
Dolor de nuca
Encefalopatía leve
Dolor músculo esquelético migratorio
Hepatitis
Esplenomegalia
Tos seca
Tumefacción testicular
Hematuria microscópica
Proteinuria ligera

En el 15% de los casos, en los EEUU
Después de semanas o meses, en los pacientes no tratados, aparece

Meningitis
Encefalitis
Neuritis de pares craneales
Radiculoneuritis
Mononeuritis múltiple
Ataxia cerebelosa
Mielitis
Rigidez de nuca sin signos meníngeos
Parálisis facial
Ceguera

En Europa es más frecuente
“Sindrome de Bannwarth”
Dolor neurítico, neuritis de pares craneales. (sin cefalea)
LCR: pleocitosis linfocítica, aumento de la proteinorraquia, glucorraquia normal, IgG-IgM-IgA intratecal.

5% de los pacientes tienen afección cardíaca (bloqueo AV)
Otros: conjuntivitis, iritis, queratitis intersticial.

Estadío 3

Meses después, el 60% tienen crisis intermitentes de tumefacción y dolor articular, en grandes articulaciones (rodillas), que duran semanas a meses.
El líquido sinovial posee de 500 a 110.000 células /mm3, PMN.

En pacientes refractarios al tratamiento antibiótico se produce la “Artritis de Lyme”
La lesión sinovial muestra hipertrofia de células sinoviales, proliferación vascular e infiltrado mononuclear.

Excepcionalmente ocurren trastornos neurológicos crónicos.
Polineuropatía axonal crónica.

En los EEUU: “Encefalopatía de Lyme” (trastornos cognitivos sutiles)

En Europa: acrodermatitis crónica atrófica

Sindrome post enfermedad de Lyme
Ocurre en un pequeño porcentaje de pacientes con tratamiento antibiótico efectivo. Se caracteriza por dolor, síntomas neurocognitivos o fatiga (fatiga crónica / fibromialgia)

Diagnóstico

Cultivo de B. burgdorferi en medio de Barbour – Stonner – Kelly
(en las fases tempranas de la enfermedad)

PCR en líquido sinovial
ELISA y WB (en los EEUU)

Diagnóstico diferencial
Reacción alérgica a la saliva de las garrapatas
Parálisis facial por herpes
Artritis reumatoidea juvenil

Tratamiento
Doxicilina durante 14 a 21 días
Amoxicilina
Cefuroxima
Macrólidos

Prevención:
Control de las garrapatas

Acute transverse myelitis in a traveler
García Allende N, García Posada MJ, Radosta MF, Sánchez AV, Mayer Wolf M, Rodríguez V. Medicina (B Aires). 2016;76(4):242-4. Spanish. Borrelia burgdorferi sensu lato in Ixodes cf. neuquenensis and Ixodes sigelos ticks from the Patagonian region of Argentina. Sebastian PS, Bottero MN, Carvalho L, Mackenstedt U, Lareschi M, Venzal JM, Nava S. Acta Trop. 2016 Oct;162:218-21. doi: 10.1016/j.actatropica.2016.06.030. Epub 2016 Jun 29.

Borrelia burgdorferi sensu lato in Ixodes cf. neuquenensis and Ixodes sigelos ticks from the Patagonian region of Argentina.
Sebastian PS, Bottero MN, Carvalho L, Mackenstedt U, Lareschi M, Venzal JM, Nava S. Acta Trop. 2016 Oct;162:218-21. doi: 10.1016/j.actatropica.2016.06.030. Epub 2016 Jun 29.

Este estudio se realizó para detectar la infección por Borrelia burgdorferi sensu lato en garrapatas ixodid de la región de la Patagonia en el sur de Argentina. Por lo tanto, se recolectaron garrapatas en roedores en las provincias de Chubut, Río Negro y Santa Cruz. Estas garrapatas fueron identificadas como ninfas de Ixodes cf. neuquenensis e Ixodes sigelos. El B. burgdorferi s.l. se probó mediante una batería de métodos de PCR dirigidos a la flagelina genética (fla) ya la región espaciadora intergénica rrfA-rrlB (IGS). Tres piscinas de ninfas I. sigelos de las provincias de Chubut y Santa Cruz, así como una piscina de I. cf. neuquenensis de la provincia de Río Negro fueron positivas en la flaPCR. Las muestras de I. sigelos también fueron positivas para la IGS-PCR. Filogenéticamente, los haplotipos encontrados en las garrapatas positivas pertenecen a la B. burgdorferi s.l. complejo, y estaban estrechamente relacionados con Borrelia chilensis, una genospecies aislada de Ixodes stilesi en Chile. Se desconoce la relevancia patogénica de las genospecies de Borrelia detectadas tanto en I. neuquenensis como en I. sigelos.

Association of Toll-like receptor 2 Arg753Gln and Toll-like receptor 1 Ile602Ser singlenucleotide polymorphisms with leptospirosis in an Argentine population.
Cédola M, Chiani Y, Pretre G, Alberdi L, Vanasco B, Gómez RM. Acta Trop. 2015 Jun;146:73-80. doi: 10.1016/j.actatropica.2015.03.007. Epub 2015 Mar 14.

Protracted neuroborreliosis--an unusual cause of encephalomyelitis. Huda S, Wieshmann UC.
BMJ Case Rep. 2012 Feb 25;2012. pii: bcr1120115206. doi: 10.1136/bcr.11.2011.5206.

Una mujer de 58 años con cera y disminución de síntomas no específicos, incluyendo fatiga, mareos, pérdida de la audición y marcha inestable durante 15 meses, se confundió agudamente 12 horas antes de la presentación. Al ingresar a un hospital de distrito, tenía fiebre y no respondía. Su historia de viaje consistía en visitas a Argentina, Chile y las Hébridas Exteriores. La TC del cerebro era normal. La punción lumbar demostró una pleocitosis linfocítica de 500 células, proteína de 1 g / l, una relación de glucosa baja con citología negativa y PCR viral (incluido el herpes simple 1 y 2). La RM reveló múltiples áreas anormales de alta señal en la secuenciación de la recuperación de inversión atenuada con líquido T2 dentro del cerebelo, los lóbulos temporales y las áreas periventriculares. La transferencia Western de suero y líquido cefalorraquídeo para Borrelia burgdoferi fue positiva. Ella fue tratada con cefuroxima y aciclovir y en 24 h estuvo alerta y respondió. Recibió 4 semanas de cefuroxima en total y realizó una buena recuperación.

Erythema figuratum.
Kaminsky A.
Actas Dermosifiliogr. 2009 Dec;100 Suppl 2:88-109. English, Spanish.

Ixodes (Ixodes) pararicinus Keirans & Clifford, 1985 (Acari: Ixodidae): description of the immature stages, distribution, hosts and medical/veterinary importance.
Venzal JM, Estrada-Peña A, Barros-Battesti DM, Onofrio VC, Beldoménico PM. Syst Parasitol. 2005 Mar;60(3):225-34.

Lyme disease: antibodies against Borrelia burgdorferi in farm workers in Argentina.
Stanchi NO, Balague LJ.
Rev Saude Publica. 1993 Aug;27(4):305-7.

La Enfermedad de Lyme es un trastorno inflamatorio inmunomeditorio transmitido por garrapatas (especialmente por las garrapatas de Ixodes) causado por una espiroqueta recién reconocida, Borrelia burgdorferi. Los métodos de tinción con anticuerpos fluorescentes indirectos (IF) y el ensayo de inmunoabsorción enzimática se utilizan frecuentemente para confirmar las infecciones por Borreliosis de Lyme. Aunque las pruebas serológicas para anticuerpos tienen limitaciones, sigue siendo el único medio práctico para confirmar infecciones por B. burgdorferi. Debido a que no tenemos un reporte previo de enfermedad de Lyme en habitantes humanos en Argentina, se diseñó un estudio como una investigación seroepidemiológica de la respuesta inmune a B. burgdorferi en trabajadores agrícolas de Argentina con síntomas de artritis. Tres de los 28 sueros fueron positivos (# 1, 5 y 9). El suero n ◦ 1 fue positivo para la inmunoglobulina G a la dilución 1: 320, el suero n ◦ 5 y n ◦ 9 a la dilución 1: 160; mientras que para la inmunoglobulina M todos (# 1, 5 y 9) fueron positivos a baja dilución (1:40) utilizando IF. Los resultados mostraron que los anticuerpos contra B. burgdorferi están presentes en una población argentina. Por lo tanto, se debe tener precaución en la interpretación clínica de la artritis hasta que la presencia de B. burgdorferi se confirme mediante cultivo en medios específicos.

Borrelia infection in Ixodes pararicinus ticks (Acari: Ixodidae) from northwestern Argentina.
Nava S1 , Barbieri AM2 , Maya L3 , Colina R3 , Mangold AJ4 , Labruna MB2 , Venzal JM5 . Acta Trop. 2014 Nov;139:1-4. doi: 10.1016/j.actatropica.2014.06.010. Epub 2014 Jun 28.


El objetivo de este trabajo fue describir por primera vez la presencia de Borrelia burgdorferi sensu lato infectando garrapatas en Argentina. Los especímenes sin alimentación de Ixodes pararicinus recogidos de la vegetación en la provincia de Jujuy fueron sometidos a prueba para la infección por Borrelia mediante PCR dirigida a la flagelina genética (fla), a la región espaciadora intergénica rrfA-rrlB (IGS) y al gen 16S rDNA (rrs). Se encontró que un macho y una hembra de I. pararicinus recogidos en Jujuy eran positivos a la infección por Borrelia con los tres marcadores moleculares probados. Filogenéticamente, la Borrelia encontrada en I. pararicinus de Jujuy pertenece al complejo B. burgdorferi s, y es similar a una de las genospecies detectadas en I. aragaoi de Uruguay. Además, esta genospecies está estrechamente relacionada con dos genospecies conocidas de USA, Borrelia americana y Borrelia sp. genospecies 1. El riesgo epidemiológico que implica la infección por Borrelia en garrapatas de I. paracinus de Argentina parece ser bajo porque no se sospecha que las genospecies detectadas tienen relevancia clínica y no hay registros de garrapatas de Ixodes mordiendo a seres humanos en el cono sur de Sur America. Se necesitan más estudios para evaluar con precisión si hay riesgo de borreliosis transmitida por garrapatas en América del Sur.

Presence of Borrelia in different populations of Ixodes pararicinus from northwestern Argentina.
Saracho Bottero MN1 , Sebastian PS2 , Carvalho LA3 , Claps LG4 , Mastropaolo M 5 , Mangold AJ1 , Venzal JM3 , Nava S6 .
Ticks Tick Borne Dis. 2017 Jun;8(4):488-493. doi: 10.1016/j.ttbdis.2017.02.008. Epub 2017 Feb 27.

Este trabajo se realizó para evaluar la presencia de Borrelia en diferentes poblaciones de Ixodes pararicinus del noroeste argentino (provincias de Jujuy, Salta y Tucumán). Se recogieron adultos y ninfas de I. pararicinus de la vegetación, y se recogieron también larvas de I. pararicinus en aves. Ochenta y dos garrapatas fueron probados para la presencia de Borrelia mediante PCR dirigida a la flagelina genética y la región espaciadora intergénica rrfA-rrlB. Las nubes de garrapatas positivas a Borrelia fueron formadas por dos ninfas recogidas en Turdus rufiventris en Tucumán, una ninfa recogida en Syndactyla rufosuperciliata en Jujuy, una ninfa recogida en Turdus nigriceps en Tucumán, tres ninfas recogidas en T. nigriceps en Tucumán y dos hembras recogidas de la vegetación en Salta. Dos haplotipos de Borrelia sp. pertenecientes al complejo Borrelia burgdorferi sensu lato. Uno de ellos está estrechamente relacionado con los haplotipos de genospecies de Borrelia previamente reportados en I. aragaoi de Uruguay (haplotipos D y E) y en I. pararicinus de la provincia de Jujuy en Argentina. El segundo haplotipo (detectado en la muestra de Salta) está estrechamente relacionado con los haplotipos A, B y C asociados con I. aragaoi de Uruguay. Todos estos resultados sugieren que la presencia de B. burgdorferi s.l. genospecies en las garrapatas de I. pararicinus está muy extendida a lo largo de toda la distribución de esta especie de garrapata en el noroeste de Argentina. Sin embargo, la presencia de Borrelia en I. pararicinus no puede ser asumida directamente como un fenómeno de relevancia médica, ya que las garrapatas de Ixodes no son relevantes como parásitos humanos en América del Sur y ninguna de las dos genoespecies de Borrelia detectadas en este trabajo está relacionada con cualquiera de las Borrelia genospecies actualmente conocido por ser patógenos para los seres humanos.

 
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