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Equipo de Cuidados Integrales
“Guías para el ingreso y egreso de pacientes
a Unidades de Terapia Intensiva”. 2021

 
         
 

1.- Introducción

El 11 de marzo de 2020, la OMS (Organización Mundial de la Salud) ha declarado a la enfermedad epidémica COVID-19 como pandemia. Lo masivo del fenómeno a nivel mundial, y por un periodo sostenido, clama a los sistemas sanitarios de cada región, brindar a su población, respuestas de atención seguras, efectivas y basadas en evidencia. Las cantidades de recursos sanitarios que hubieran sido suficientes, no mediando epidemia, resultan escasos frente a este escenario masivo de enfermedad, que atraviesa por distintos estados de gravedad, reposando la severa carga decisoria sobre el efector sanitario. No se puede ofrecer un recurso que no se dispone, pero siempre ha de ofrecerse aquel que reconforte y allí radica la condición de mínima.

El objetivo de estas guías es proporcionar a la institución y los trabajadores un marco de actuación con bases éticas que coadyuve en la toma de decisión sobre los dilemas que se presentan en la atención de pacientes críticos en el contexto de la pandemia por coronavirus COVID-19, considerando situaciones de escasez, limitación de recursos y de alta demanda de insumos y atención médica.

Las guías son recomendaciones de alcance general y su utilidad consiste en acompañar y sostener las decisiones técnicas y científicas que tomen los distintos especialistas en la atención del paciente crítico. No es posible ofrecer “recetas” o algoritmos ¨a la carta¨. Se trata de orientaciones de naturaleza ética que, si bien no desplazan la responsabilidad individual y profesional, asumen un rol esencial a la hora de la toma de decisiones drásticas, aligerando el agobio o sufrimiento moral de los trabajadores de salud en esa primera línea de atención.

Las guías también se sustentan en la necesidad de ofrecer un proceder público y transparente, cuestión elemental para forjar la confianza pública y la

aceptabilidad social y afianzar la conciencia moral de los trabajadores de la salud, protegiendo su integridad y su responsabilidad profesional.

2.- Aspectos generales y fundamentación

a) Criterios de admisión y exclusión para el ingreso a UTI

Los criterios de admisión a las UTI deben ser claros, transparentes, preestablecidos y de acceso público.

El ingreso inadecuado de pacientes a UCI suele ser el comienzo de un derrotero de sucesivas intervenciones fútiles. Este punto es crítico a la hora de prestar asistencia en etapas de sobresaturación de los servicios.

La admisión debe sustentarse en criterios objetivos, técnicos, neutrales y verificables.

1.1 La evaluación de ingreso a UCI debe realizarse sobre la base de criterios objetivos, técnicos y neutrales. Para ello, deben establecerse escalas de situación funcional, pronóstico y gravedad, contrastables con evaluación clínica objetiva y estudios de verificación, sobre la base del estándar científico de las especialidades médicas comprometidas en la atención del paciente crítico.

1.2 Las valoraciones sobre determinadas incapacidades, mentales y/o físicas, no deben ser utilizadas para la admisión en UTI, del mismo modo que las prognosis asociadas a supervivencia libre de discapacidad.

1.3 La edad considerada en modo aislado no debe ser considerada como un criterio independiente de ingreso a UTI.

1.4 Cualquier limitación de las establecidas en 1.2 y 1.3 contraría a la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.

1.5 En los criterios de admisión debe valorarse y estimarse como criterios de exclusión la presencia de patología y comorbilidades que sitúen al paciente en fases de enfermedades avanzadas, de improbable recuperabilidad, o terminales.

1.6 En aquellos casos en que exista incertidumbre significativa, se debería conversar con el paciente y/o allegado, que la admisión será condicionada y que frente a la evidencia de falta de recuperación se considerarán posibilidades de externación o traslado a cuidados paliativos si se modifican las circunstancias de ingreso originarias, con limitación de las medidas de sostén instauradas.

1.7 En todos los casos debe tratarse de pacientes graves, con compromisos orgánicos y/o funcionales que pudiesen abreviar el ciclo vital y que requieren estabilización a través de la administración de algún cuidado intensivo, con pronósticos de recuperabilidad lo más consistentes posibles.

1.8 Deberían excluirse a pacientes no graves, con parámetros que funcionan dentro de niveles aceptables o que debajo de dichos niveles puedan recibir asistencia en unidades de cuidados intermedios o de menor complejidad.

b) Criterios de abstención, asignación y retiro de la asistencia respiratoria mecánica (ARM).

La evaluación de los criterios de asignación de ARM debe estar precedida por el agotamiento de todas las alternativas disponibles.

En algunas ocasiones, la ARM parecería ser la única alternativa disponible para pacientes con falla respiratoria. Sin embargo, de acuerdo a las consideraciones realizadas previamente y al tratarse de recursos críticos y escasos deberían previamente intentarse distintas alternativas a la ventilación mecánica.

Los criterios vinculados a la asignación de ARM también deben ser claros, transparentes, preestablecidos y de acceso público.


 
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· Equipo de Cuidados Integrales
“Guías para el ingreso y egreso de pacientes a Unidades de Terapia Intensiva”. 2021
 
 

El establecimiento de prioridades de uso para la ventilación mecánica debe ser conocido por todos, en particular por la comunidad, por la población afectada y sus allegados. Ello redunda en el aumento y consolidación de la confianza pública en los equipos asistenciales, además de generar un alivio en la conciencia moral de los trabajadores de la salud de la primera línea de atención.

Los criterios de asignación para ARM también deben ser objetivos, técnicos, neutrales y verificables.

En situaciones pandémicas debería evitarse la improvisación y la arbitrariedad en la atención de la emergencia, sobre todo en la asignación del uso de ARM. Para ello es sustancial tener criterios objetivos, de naturaleza técnica, neutrales y verificables.

Distintos autores han sugerido utilizar distintos scores y puntuaciones. Desde el punto de vista ético deben preferirse aquellos que contengan las características descriptas, además de contar con facilidad en el cálculo y apreciación independiente para evitar pruebas que puedan retrasar la evaluación. Por último, deberán reflejar lo más cabalmente la prognosis de recuperabilidad.

El propósito en la elección deber estar orientado al beneficio clínico, considerando el pronóstico, la presencia de enfermedades subyacentes y concomitantes, como así también la duración previsible en la utilización del recurso, criterio sometido a la evidencia que va proponiendo la constante evolución dinámica de la pandemia por COVID-19.

Los criterios deben ser confirmados periódicamente y estar sujetos a controles auditables por la autoridad de aplicación.

Los criterios deben reflejar el más alto nivel de consenso posible entre todos los trabajadores de la salud.

La homogeneización de los criterios de asignación, limitación y retiro de ARM deben surgir del consenso de todas las partes y actores involucrados. Ello brindará consistencia y universalidad, despejando posibilidades de improvisación y ejecución de errores insalvables.

Las personas que integren el grupo de asignación (triage) deben ser especialistas con experiencia en cuidados críticos, con liderazgo institucional y ser ajenas a la atención del paciente candidato.

El grupo de trabajadores de la salud que integre el grupo de asignación, triage, debe conformarse con aquellos agentes que representen las distintas especialidades involucradas, con experiencia acreditada en cuidados críticos y asistencia respiratoria. Ninguno debería pertenecer al equipo tratante del paciente. La evaluación debe realizarse con la información clínica disponible de forma anónima, con protección de la identidad del paciente, salvo información personal relevante como la edad.

Es importante que el equipo tratante conozca la metodología para la toma de la decisión y que reconozca que debe aceptar la decisión porque es la mejor que se puede tomar en ese caso particular. Lo ideal es tener liderazgo y consenso. El líder decide y el trabajador del equipo de salud acepta consensuadamente.

En la integración del equipo de triage se sugiere estén presentes la Jefa de Departamento de DAIPIC (o quién esa área designe) y el Jefe de Unidad de Día de Guardia.

En los casos que presenten mayores dificultades o dilemas adicionales para la toma de decisión se podrá contar con el consejo de las Unidades de Apoyo Ético de las duplas del Equipo de Cuidados Integrales Muñiz que se encuentren de guardia activa/pasiva en el momento de la evaluación.

La edad como criterio autónomo no debe ser un criterio de abstención y/o retiro de ARM.

La edad, en particular en adultos mayores, no debe constituirse como un criterio de asignación autónomo. Deberá valorarse con las condiciones clínicas del candidato al recurso. Los criterios de exclusión sustentados en la edad son considerados casos de edadismo.

Si bien las complicaciones graves son poco frecuentes en esta pandemia, en particular, en el caso de niñas, niños y adolescentes la edad opera como un criterio de prioridad, basado en la promoción del más alto interés del niño, principio consagrado en la Convención Internacional de Derechos del Niño

Las decisiones anticipadas o presentes del paciente, o en su defecto de la familia y allegados deben tenerse presentes, salvo que su implementación derive en supuestos de manifiesta obstinación y futilidad.

Previamente a la evaluación del equipo de asignación, debe consultarse al paciente, o a sus allegados, si existe alguna directiva anticipada. En caso positivo, debería reactualizarse su contenido ya que en general la planificación de decisiones anticipadas se realiza en contextos donde, en general, no existían previsiones vinculadas a situaciones pandémicas

Los trabajadores de la salud podrán ofrecer decisiones informadas vinculadas al retiro del soporte vital.

La experiencia de trabajadores en ámbitos de cuidados intensivos da cuenta que existen distintas situaciones en las que las decisiones son tomadas sin el consentimiento del paciente o allegados. Se han descripto situaciones de agudeza de la situación clínica (parada cardiocirculatoria, shock, entre otras), procesos de toma de decisión impostergable (reanimación, intubación, implante marcapaso transitorio, entre otras) o por valoración irrecurrible de futilidad.

En esas apremiantes circunstancias que impone la pandemia las decisiones informadas serían superadoras del proceso de consentimiento informado tradicional ya que es el profesional tratante quien asume la responsabilidad plena de la decisión, en lugar del propio paciente o allegado. Se ha descripto que en algunos casos las familias están más dispuestas a esta forma de decisión al comprender y evitar el alto costo emocional que puede derivarse de la toma de decisión por ellos mismos.

La asignación deberá ser aleatoria cuando los pacientes candidatos tengan la misma evaluación clínica y pronóstico.

En aquellos casos en que los pacientes tengan el mismo pronóstico y probabilidad de recuperación, en base al puntaje y score para la asignación del uso de ARM, la alternativa moralmente neutra es la asignación aleatoria, es decir debe instaurarse un proceso de elección por azar o lotería.

Los criterios de asignación de ARM aún en contextos de pandemia por COVID-19 se aplican a todos aquellos pacientes que reúnan los criterios, se encuentren o no infectados por COVID-19.

Criterios de asignación basados en discriminación positiva promueven la priorización de trabajadores de la salud, de actividades esenciales y personas gestantes en al acceso y uso de ARM.

El contagio de los trabajadores de la salud y de actividades afines, en ocasión de la prestación de servicios y a pesar de ser un riesgo consentido inherente a esas actividades, debe ser considerado como un elemento de prioridad a la hora de asignación de la ARM.
Los fundamentos giran alrededor del principio de justicia y equidad, sobre todo en términos de justicia conmutativa o reciprocidad.

También existen razones vinculadas a fundamentos de salud pública y colectiva, ya que la pronta recuperación de dichos trabajadores, permitirá su regreso a la actividad, considerada crítica y esencial durante todo el transcurso de la pandemia. De todos modos el acceso deberá estar regido también por criterios pronósticos y probabilidad de éxito con la intervención, de reversibilidad y recuperación como en otros casos, atendiendo a la comorbilidad.
A pesar de la falta de información sobre chances de transmisión vertical, las personas gestantes, por razones evidentes de equidad, deberían también tener prioridad en la asignación y uso efectivo del recurso.

Los criterios de abstención y retiro de la ARM, y/o externación de UTI deberán fundamentarse en hechos y evaluaciones consistentes con la irreversibilidad funcional e irrecuperabilidad sistémica

Las pautas y recomendaciones de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) sobre abstención y retiro del soporte vital en la atención del paciente crítico mantienen plena vigencia. En síntesis podrían detallarse las siguientes circunstancias donde sería mandatorio el retiro:

·
Cuando no existan evidencias de haber obtenido la efectividad buscada (ausencia de respuesta en la sustitución del órgano o función) o existan eventos que permitieran presumir que tampoco se obtendría en el futuro
·
Cuando solo se trate de mantener y prolongar un cuadro de inconsciencia permanente e irreversible.
·
Cuando el sufrimiento sea inevitable y desproporcionado al beneficio médico.
·
Cuando la presencia de irreversibilidad manifiesta del cuadro clínico, por la sucesiva claudicación de órganos vitales, induzca a estimar que la utilización de más y mayores procedimientos no atenderán a los mejores intereses del paciente.

Los siguientes criterios son relevantes para la continuación del tratamiento en la UTI.

·
El estado de salud de los pacientes en la UTI se evaluará diaria e intergestivamente. El beneficio del cuidado intensivo se evaluará de modo más estricto a medida que aumente la escasez de recursos.
·
Reevaluación cuidadosa de si la continuación del tratamiento en cuidados intensivos corresponde a los deseos del paciente.
·
Cuando el sufrimiento sea inevitable y desproporcionado al beneficio médico.
·
Paciente extubado o con respiración espontánea tras traqueotomía.
·
Estabilización o mejora de la oxigenación y ventilación.
·
Estabilización o mejora de la hemodinámica.
·
Estabilización o mejora de disfunciones orgánicas subyacentes.

Los siguientes criterios son relevantes para la suspensión del tratamiento en UTI.

·
Parada cardíaca recurrente durante la internación en UTI, a pesar de la reanimación inicial exitosa.
·
Ocurrencia de una falla orgánica adicional significativa durante la internación en UTI, que conduciría a mayor deterioro y mal pronóstico en el corto plazo.
·
Sin mejoría en el estado respiratorio o hemodinámico (la estabilización no es suficiente).
·
Paro cardíaco durante la internación en UTI, la reanimación cardiopulmonar no debe intentarse
·
Presencia de insuficiencia persistente o progresiva de dos órganos además de los pulmones.

En el proceso de suspensión de los cuidados intensivos debe preverse situaciones en donde pueda prolongarse la agonía. Para ello deben implementarse protocolos que aseguren la debida comunicación a las familias y allegados, acciones de mitigación del sufrimiento y aseguramiento del confort y previsión de las áreas de derivación del paciente, mediante la intervención del Equipo de Cuidados Integrales.

En casos de divergencia entre el equipo de Triage y los médicos tratantes es recomendable la intervención expedita del Comité de Bioética.

Órdenes de No Reanimación/Resucitación.

Las órdenes de no reanimación/resucitación (ONR) no son una práctica extendida en nuestro medio. Así todo, en el ingreso a las UTI debería requerirse a pacientes y/o allegados si desean formular algún tipo de ONR.

Frente a la ausencia de ONR, los equipos asistenciales deberán valorar y ponderar caso por caso los potenciales beneficios frente a los riesgos de adquisición de la infección de los operadores que ejecutan la maniobra y la desproporción en el uso de los recursos empleados.

No deberían plantearse de modo general abstenciones de ONR en todos los casos de atención de pacientes infectados por COVID-19, salvo evidencia robusta y de calidad que obligue a rever la recomendación.

En los casos que se decida el no ingreso o externación de UTI debe darse participación al Equipo de Cuidados Integrales Muñiz.

Cuando la decisión sea el no ingreso a UTI o su externación por considerarse fútil la continuidad de la internación en ese sector, deberá darse intervención al Equipo de Cuidados Integrales a los efectos de establecer la mejor opción disponible para la adecuación del esfuerzo terapéutico.

3.- Aspectos clínicos para la toma de decisiones

Criterios de inclusión:

A) Pacientes críticamente enfermos que requieran monitoreo continuo y/o invasivo de presión arterial y que deban ser intervenidos por requerimiento de IOT/ARM, shock séptico, SDRA, hipertensión endocraneana y requerimiento de punciones a repetición y/o la colocación de válvula de derivación, ECMO, hemodiálisis, balón intraaórtico, asistencia ventricular extracorpórea. Síndrome coronario agudo

B) Pacientes inestables que requieran control clínico y/o de laboratorio cada 2-4 hs. Pacientes con requerimiento de VNI, titulación de fármacos antiarrítmicos, vasodilatadores, inotrópicos.

Criterios de exclusión:

A) Deseos del paciente o familiares ( en caso de pacientes no lúcidos)
Directivas anticipadas del paciente o por representación, órdenes de no reanimación.

B) Exclusión por calificaciones mínimas para la sobrevida (indican una baja probabilidad de supervivencia a la enfermedad aguda actual).

·
Paro cardíaco: No presenciado. Ritmo no desfibrilable. Recurrente
·
Evento neurológico severo e irreversible, con riesgo de mortalidad > 30% o mala calidad en la sobrevida basado en:
·
Hemorragia intracerebral con score ICH de 2-7
·
Hemorragia subaracnoidea con Glasgow 3-12 o 13-14 y déficit focal
·
Trauma encefálico con mortalidad > 30% en score IMPACT
·
Accidente cerebro vascular isquémico con NIHSS 14-42

C) Exclusión por una baja probabilidad de supervivencia más allá de unos pocos meses independientemente del episodio agudo actual.

·
Cirugía paliativa electiva o de urgencia
·
Inmunocompromiso avanzado e irreversible.
·
Caquexia
·
Pacientes VIH SIDA C3
·
Enfermedad neurodegenerativa avanzada e irreversible (Ej.: ELA, Enf. de Parkinson, Leucoencefalopatía multifocal progresiva avanzada)
·
Deterioro cognitivo moderado o severo de base por una enfermedad progresiva, fehacientemente constatada, con compromiso significativo de las actividades más importantes (finanzas, medicación, transporte)
·
Enfermedad maligna metastásica:
·
ECOG ≥ 2
·
Enfermedad progresiva o sin respuesta en tratamiento
·
Mortalidad esperada > 50% en 1 año
·
Tratamiento experimental
·
Estadio terminal de funcionamiento de algún órgano o trasplante previo con evidencia de rechazo o disfunción crónicos en órgano trasplantado:
·
Insuficiencia cardíaca terminal con síntomas estadio 3 o 4 NYHA no elegible para trasplante o soporte mecánico
·
Aumento de BNP
·
Síndromecardiorrenal
·
Alta reciente (<30 días) o múltiples admisiones por ICC en los últimos 6 meses.
·
COPD o Fibrosis quística con VEF1 < 50 % del predicho (en FQ post broncodilatador), PO2 basal < 55 mmHg. IRA hipercápnica (como PaCO2 > 45 mm Hg con pH < 7.35
·
Fibrosis pulmonar con VC < 60 % del predicho, PO2 basal < 55 mmHg o HTP secundaria (no es criterio de ARM)
·
Falla hepática crónica con falla de 1 o más órganos o sistemas/MELD score ≥15

Recomendaciones específicas en pacientes con patologías compatibles con infección por VIH, TBC, HBV, HCV, y situación social vulnerada:

No se considera criterio de exclusión el abandono de tratamiento(TARV,Antifimicos, diuréticos,AAD), el fallo virológico y/o inmunológico en pacientes con infección por VIH, pacientes con TBC MDR, si por el estado clínico que padecen se requiere monitoreo en unidad cerrada.

(Ej.: Pacientes con Criptococosis meníngea con signos de hipertensión endocraneana, y requerimiento de punciones lumbares a repetición, infección por Pneumocystisjiroveci con requerimiento de oxigenoterapia y corticoides, para monitoreo las primeras 48-72 hs)

Tanto los criterios de exclusión B, como C, descriptos precedentemente deben ser complementados con el juicio clínico, ya que pueden existir condiciones no enumeradas que indiquen mal pronóstico.

4.- Herramienta

Flujograma del proceso de toma de decisiones



En el siguiente cuadro se muestra el criterio elegido como guía para la priorización de los pacientes basado en los criterios de sobrevida a corto plazo, de acuerdo a score SOFA modificado (ver tabla 1 y anexo 1), y de sobrevida a largo plazo. Esto otorga un máximo de 15 puntos, siempre tomando los antecedentes de acuerdo al porcentaje de sobrevida al año y a la ocupación de los recursos.

La edad solo debe ser utilizada cuando con los demás criterios no se logra discriminar, y otorga de 1 a 5 puntos.

Debe discriminarse positivamente a niños, adolescentes, personas gestantes con feto viable y personas que desarrollen tareas o funciones consideradas esenciales en la situación de pandemia. Estos pacientes deben ser considerados utilizando la misma herramienta obteniendo un punto de crédito (- 1).

Los pacientes pediátricos pueden necesitar ser considerados por separado, ya que pueden requerir el uso de diferentes recursos.

Las personas con el puntaje acumulado más bajo recibirían la máxima prioridad para recibir ventilación mecánica y servicios de cuidados críticos.

TABLA 1

  1 punto 2 punto 3 puntos 4 puntos 5 puntos

Pronóstico para
supervivenci
a a corto plazo
(Score SOFA*)

Score SOFA < 6 Score SOFA 7-8 Score SOFA 9 – 11 Score SOFA 12-14 Score SOFA > 15

Pronóstico para
supervivenci
a a largo plazo
(evaluación
médica de
comorbilida d)

Sin comorbilidad que limite la supervivencia a largo plazo 1-2
comorbilidades con bajo impacto por control adecuado. Sin complicaciones actuales
1-2 comorbilidades con moderado impacto por controles inadecuados o sin control actual 1-2 comorbilidades con franco impacto en la supervivencia a largo plazo Comorbilidad severa; muerte probable dentro de 1 año

Priorizar a
quienes han
tenido
menos
oportunidad
de vivir a
través de
las etapas
de la vida
(edad en años)

Edad 0– 49 años Edad 50 – 59 años Edad 60-69 años Edad 70 -79 años Edad > 80 años

* SOFA: SequentialOrganFailureAssessment. (Evaluación de insuficiencia orgánica secuencial).https://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score

Modificado de White and al. Ann InternMed. 2009; 150:132-138 y DaughertyBiddison et al. CHEST 2019; 155(4):848-854

*TRISS Score Calculator (Calculador Escore TRISS): https://www.mdapp.co/trauma-injury-severity-score-triss-calculator-277/

**ECOG: https://www.mdcalc.com/eastern-cooperative-oncology-group-ecog-performance-status

***ICH modificado: https://www.mdcalc.com/intracerebral-hemorrhage-ich-score

****The IMPACT Score (Calculador Escore IMPACT): http://www.tbi-impact.org/?p=impact/calc

Situaciones en caso de empate en el score de dos o más pacientes: Puede pensarse que al ser aplicado en una mayor población, en un nuevo pico puedan existir casos de empate. Para proceder en esos casos potenciales, la bibliografía ofrece distintas alternativas. Los Canadienses proponen basarse en otras escalas que incrementen la capacidad de discriminación. A tal fin en el anexo se incluyen tablas sobre consideraciones en poblaciones especiales y una escala de fragilidad. (Ver anexo 2 y 3) Por otro lado, diversos autores sugieren la utilización de un sorteo para dirimir en aquellos casos en que se hayan agotado las instancias de intento de priorización entre dos pacientes con mismo score.

5.- Anexos y bibliografía

ANEXO 1:

SOFA y SOFA modificado (para hospitales que no cuentan con gases arteriales o bilirrubina

El Score de SOFA cuenta con modificaciones pensadas para instituciones donde no se puedan realizar algunas de las determinaciones. Algunos autores proponen: En lugar de realizar dosaje de Bilirrubina se pregunte si hay ictericia en piel o conjuntivas. Si no hay se asigna 0 puntos. En caso de encontrarse presente se asignan 3 puntos. En lugar de realizar dosaje de creatinina evaluar la diuresis horaria y asignar un puntaje del 1 al 4. Proponen a partir de<500 ml/dia (3 puntos), <200 ml/dia (4 puntos)

Acerca de la falta de gases arteriales puede ser utilizada una escala basada en la relación entre Fracción inspirada de oxígeno y saturación de oxígeno (obtenida con un saturometro) en su reemplazo. En la siguiente tabla se ilustran las fracciones inspiradas de oxígeno según el dispositivo utilizado. También el objetivo es asignar un puntaje del 1 al 4 puntos.

ANEXO 2:

POBLACIONES ESPECIALES:

POBLACIÓN FUNDAMENTOS
Personas mayores La evidencia sugiere que el riesgo de resultados deficientes en la UCI no está definido exclusivamente por la edad.
En cambio, la fragilidad (definida como EFC > 5) está asociada con una mayor mortalidad hospitalaria y a largo plazo.
En octogenarios la fragilidad es predictiva de mortalidad en UCI a corto plazo.
Aunque la fragilidad puede presagiar un peor resultado en pacientes más jóvenes que están criticamente enfermos, la validez de aplicar la EFC debe ser investigada.
Pacientes cronicamente ventilados Los cuidados paliativos para los pacientes con ventilción a largo plazo no está justificada, incluso si permite que un mayor número de pacientes m´s sanos sobrevivan.
Paciemtes con discapacidades Pacientes con capacidades intelectuales, físicas o del desarrollo se consideran poblaciones vulnerables y en riesgode discriminación dentro del sistema de salud. Los pacientes con condiciones estables y no progresivas no se excluirán únicamente en las bases de estas condiciones.
Pacientes embarazadas Una paciente que está embarazada y su feto potencialmente viable deben ser considerado como dos vidas separadas y por lo tanto estos pacientes pueden priorizarse según el principio de la vida.
Trabajadores de la salud Los trabajadores de la salud tienen un valor instrumental (es decir, un trabajador sanitario sano puede salvar la vida de más pacientes) Sin embargo, durante una etapa de enfermedad crítica, no está claro si el trabajador de la salud, si se salva, sería capaz de regresar al trabajo de manera oportuna para ayudar a otros.
El valor instrumental es un concepto potencialmente subjetivo que se presta con demasiada facilidad a otros, potencialmente extraños, consieraciones de valor social.

ESCALA DE FRAGILIDAD CLÍNICA:

Escala de fragilidad clínica

1. En muy buena forma. Personas que están fuertes, activas, vigorosas y motivadas. Son personas que suelen practicar ejercicio con regularidad. Son los que están en mejor forma para su edad.

2. En forma. Personas sin síntomas de enfermedad activa, pero que están en menos forma que las de categoría 1. Suele ocurrir que se ejercitan o están muy activas por temporadas., por ejemplo, según la estación.

3. En buen estado. Personas que tienen bien controlados sus problemas médicos, pero no llevan actividad física regular más allá de los paseos habituales.

4. Vulnerables. Aunque no dependen de otros que les ayuden en la vida diaria, a menudo los síntomas limitan sus actividades Suelen que quejarse de estar “lentos” o cansados durante el día.

5. Levemente frágiles. Estas personas a menudo tienen un enlentecimiento más evidente y necesitan ayuda para las actividades de la vida diaria importante (economía, transporte, labores domésticas, medicación). Es típico que la fragilidad leve vaya dificultando salir solos de compras o pasear y hacer la comida o las tareas del hogar.

6. Moderadamente frágiles. Personas que necesitan ayuda para todas las actividades en el exterior y realizar las tareas domésticas. En casa, suelen tener problemas con las escaleras y necesitan ayuda con el baño, y pueden requerir alguna asistencia para vestirse (guía y acompañamiento).

7. Con fragilidad grave. Dependen totalmente del cuidado personal, sea cual fuera la causa (física o cognitiva). Aun así parecen estables y sin riesgo de muerte (en los siguientes 6 meses).

8. Con fragilidad muy grave. Totalmente dependientes, se acercan al final de la vida. Es típico que ni siquiera se recuperen de afecciones menores.

9. Enfermo terminal. Se aproximan al final de la vida. Esta categoría se aplica a personas con esperanza de vida < 6 meses y sin otros signos de fragilidad.

En personas con demencia¸ el grado de fragilidad se corresponde con el grado de demencia.

Sin síntomas comunes de demencia leve olvidar los detalles de un acontecimiento reciente aun recordando el evento en sí, la repetición de una misma pregunta o relato y el aislamiento social.Comité Provincial de Biotecnología En la demencia moderada, la memoria reciente está muy afectada, aunque parezca que recuerdan bien los acontecimientos de su pasado. Con pausas, pueden cuidarse solos. En la demencia grave, no son posibles los cuidados personales sin ayuda.

Bibliografía:

-Ministerio de Salud de Neuquén. Aspectos éticos en la atención de las personas durante la pandemia por coronavirus (SARS-CoV-2). En: https://bioetica.saludneuquen.gob.ar/wpcontent/uploads/2020/04/Aspectoseticos-asginaci%C3%B3n-de-recursos-escasos-en-cuidcritv7-4.pdf

-Informe del Comité de Bioética de España sobre los aspectos bioéticos de la priorización de recursos sanitarios en el contexto de la crisis del coronavirus. En: https://www.actasanitaria.com/documentos/informe-del-comitede-bioetica-sobre-priorizacion-deasistencia-en-la-crisisdel-coronavirus

-Nacoti M, Ciocca A, Giuponni A, et al. At theEpicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: ChangingPerspectivesonPreparation and Mitigation. Disponible en: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0080#.

-CONTRIBUTION DU COMITÉ CONSULTATIF NATIONAL D'ÉTHIQUE: Enjeuxéthiquesface à une pandémie. Disponible en: https://www.ccne-ethique.fr/sites/default/files/reponse_ccne_- _covid-19_def.pdf;

-DECLARACIÓN SOBRE EL COVID-19: CONSIDERACIONES ÉTICAS DESDE UNA PERSPECTIVA GLOBAL. Declaración del Comité Internacional de Bioética de la UNESCO y la Comisión Mundial de la UNESCO sobre la Ética del Conocimiento y Tecnología Científica. Disponible en: https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000373115.

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Informe del Comité Provincial de Biotecnología Evaluación sobre los mecanismos de priorización para la asignación de recursos críticos en pandemia. Dirección Provincial de Organización de Establecimientos Fecha de Solicitud: Enero 2021

 
     
   
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