Infectología Actual
  Infectología Actual
Inicio | Actualidad en enfermedades infecciosas | Prevención | Temas de infectología | Notas de interés | Contacto


Hospital Francisco J. Muñiz

  PREVENCIÓN  
   
  Infecciones de
transmisión sexual
(ITS)
[ + ]
 
  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  
  PREVENCIÓN
Campaña de vacunación contra el sarampión, la rubéola y la poliomielitis [ + ]
 
  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  
  ACTUALIDAD
Nuevas recomendaciones para
el inicio de tratamiento antirretroviral en personas con enfermedad por el VIH
[ + ]
 
  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  
   
  Dr. Luis Trombetta
curriculum profesional
 
  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  
  CONSULTA [ + ]  
  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  
  CONSULTORIO
Tel 4822 5181
contacto@infectologiaactual.com.ar
Pte. José E. Uriburu 1076
PB 4 CABA (1114)
 
     
.:

Mononucleosis infecciosa

 
         
 

La triada clínica de faringitis, fiebre y linfadenopatías fue descrita por primera vez como “fiebre glandular”.

En 1920 se hizo la primera definición formal de la mononucleosis infecciosa (MI).

En el frotis de sangre periférica de 6 estudiantes que presentaban fiebre glandular se identificaron muchas células mononucleares y en 1932, Paul y Bunnell descubrieron que el suero de los pacientes con MI causaba la aglutinación de los eritrocitos de cordero, siendo su anticuerpo “heterófilo” la base del diagnóstico serológico de la MI.

En 1968 la MI se asoció al virus de Epstein-Barr (VEB), el cual se halla en 9 de cada 10 casos con sospecha clínica de MI y en el 25 a 30% de los adolescentes y adultos mayores de 30 años con infección primaria por VEB que se encuentran enfermos (1).

La infección en los niños es generalmente subclínica. Más del 90% de los adultos con seropositividad para el VEB tiene la infección latente en sus linfocitos B durante la mitad de su vida y contagian a través de su saliva, la principal fuente de transmisión.

El diagnóstico de “mononucleosis infecciosa” se reserva para el VEB, las presentaciones similares causadas por otros agentes se las denomina “enfermedad símil mononucleosis” (ESM).

La MI fue descripta inicialmente como una “leucocitosis mononuclear en respuesta a una infección aguda”. Se caracteriza por fiebre, dolor de garganta, adenopatía y malestar general, pero también puede haber esplenomegalia, ictericia y hepatomegalia (2).

Los síntomas pueden persistir durante 6 meses o más y rara vez ocurren complicaciones graves como la ruptura esplénica.

El comienzo es subagudo: faringitis, fiebre de moderada a elevada y linfadenopatías generalizadas. El 25% de los pacientes presenta petequias en el paladar, que pueden ser transitorias y la mayoría tiene eritema faríngeo.

El 85% de los adolescentes y adultos con MI clínica tienen anticuerpos heterófilos detectable, aparecen dentro de los primeros 7 días del comienzo de los síntomas, máximo entre la segunda y quinta semana de enfermedad, y detectables hasta 12 meses después.

Durante la primera semana de enfermedad, el 25% de los pacientes puede tener resultados falsos. En los niños la prueba puede no detectar el 50 a 75% de las infecciones aguda por VEB. En adultos se detecta en el 71 a 90% de los casos. Aproximadamente 1 de cada 10 adultos con MI verdadera tendrán heterofilia negativa, pero puede ser diagnosticada mediante la detección de anticuerpos de la MI contra el antígeno viral de la cápside del VEB.

Debido a la gran especificidad de las pruebas heterófilas actuales para MI, un resultado positivo suele ser considerado definitivo para el diagnóstico de infección aguda por VEB.

El virus de Epstein-Barr causa aproximadamente el 90% de los casos de MI.

El diagnóstico diferencial incluye al citomegalovirus, el herpesvirus humano 6, el toxoplasma, el VIH y los adenovirus (3).

El examen físico del paciente con MI

El examen clínico revela dolor de garganta, petequias palatinas y exudados amigdalinos, adenopatías en las cadenas cervicales anterior y posterior y una erupción maculopapular fina en la cara y las superficies corporales expuestas. Los pacientes que han sido tratados con ß-lactámicos, especialmente ampicilina o amoxicilina, pueden tener un sarpullido morbiliforme pruriginoso que aparece en unos días a 1 semana. Esplenomegalia o hepatomegalia.

En el recuento de leucocitos se observa el aumento del número total y el porcentaje de linfocitos, y del porcentaje de linfocitos atípicos que sugieren el diagnóstico de MI.

La MI es una causa relativamente común de dolor de garganta en los pacientes de 5 a 25 años, sobre todo entre los 16 y los 20 años, pero es poco común en niños más pequeños (<5 años) y adultos >25 años. La mayoría de los pacientes tiene dolor de garganta y adenopatías cervicales, fiebre, cefalea y fatiga, que son síntomas comunes pero inespecíficos.

Las adenopatías posteriores, axilares e inguinales aumentan significativamente la probabilidad de MI, al igual que la esplenomegalia y las petequias palatinas. La presencia de >10% de linfocitos atípicos aumenta la probabilidad de MI, especialmente cuando hay linfocitosis.


 
· La Gripe
· El Sarampión
· La neumonía
· El dengue
· Chikungunya
· Ebola
· La Rabia
· Varicela
· Enfermedad por el Virus
de la Inmunodeficiencia Humana
· Generalidades
sobre neumonías
· Neumonía aguda
de la comunidad
· Características del mosquito Aedes aegypti,transmisor del dengue
· Las infecciones de transmisión sexual (ITS)
· Enfermedades de transmisión hídrica 
· Tuberculosis en inmunocompetentes e inmunodeprimidos
· Histoplasmosis en pacientes HIV positivos
· Diagnóstico
de la histoplasmosis diseminada asociada al sida
· Radiología pulmonar
en pacientes
con histoplasmosis asociada al sida
· Virus linfotrópicos humanos tipos I y II
· Generalidades sobre retrovirus
· Evaluación de los pacientes HIV positivos con diarrea
· Paracoccidiodomicosis
· La tuberculosis
¿una enfermedad emergente?
· Histoplasmosis diseminada. Revisión de imagenes
· Infección urinaria 2017
· Neumonía aguda por Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus 
y Streptococcus 
pneumoniae 
en un
varón adulto con inmunodeficiencia común variable.
· Difteria
· Algo más sobre el sarampión
· Ateneo Clínico: espondilodiscitis
· Ateneo Clínico: Sepsis
de rápida evolución fatal
· Inmunodeficiencias primarias en adultos.
· Enfermedad de Lyme
· Varicela en imagenes
· Herpes zoster en imágenes
· Mononucloesis
 
 

La MI afecta solamente al 1% de los pacientes que consultan por dolor de garganta. Presenta síntomas prodrómicos inespecíficos como fiebre, escalofríos y malestar general que también pueden estar presentes en los casos de faringitis viral, causada comúnmente por rinovirus, adenovirus, y coronavirus. Mientras que estos virus provocar los síntomas de un resfrío común, la sospecha clínica de mononucleosis infecciosa surge cuando hay fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical. La linfadenopatía puede ser prominente, tanto en la parte anterior como posterior de los triángulos el cuello, lo que distingue a la MI de la amigdalitis bacteriana (las linfadenopatías generalmente están limitadas a la cadena cervical anterior y superior).

Estos signos se hallan en el 98% de los pacientes con diagnóstico de MI.

Otros signos físicos comunes son las petequias palatinas (25-50%), la esplenomegalia (8%), la hepatomegalia (7%) y la ictericia (6-8%); además puede haber una alteración transitoria del hepatograma (elevación de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa), como ocurre en el 80-90% de los pacientes.

En ocasiones puede hallarse un exudado amigdalino blanquecino que puede ayudar a distinguir a la MI infecciosa de la amigdalitis bacteriana (exudado moteado) y el eritema de la faringitis viral, el cual no se acompaña de exudado.

Manifestaciones de la MNI inducidas por el VEB. Mandell, Douglas y Bennett

Clínica Hematológicas Serológicas
Fiebre Más del 50% de células mononucleares Aparición transitoria de anticuerpos heterófilos
Dolor faríngeo Más del 10% de
linfocitos atípicos
Aparición permanente de anticuerpos contra el VEB
Linfadenopatía    


Síntomas de la MNI. Mandell, Douglas y Bennett

Síntoma Tasa Porcentaje Rango (%)
Dolor faríngeo 409/502 82 70-88
Malestar general 243/426 57 43-76
Cefalea 216/426 51 37-55
Anorexia 117/546 21 10-27
Mialgias 66/326 20 12-22
Escalofríos 54/326 16 9-18
Naúseas 18/156 12 2-17
Molestias abdominales 37/426 9 2-14
Tos 3/56 5 5
Vómitos 1/56 2 2


Signos de la MNI. Mandell, Douglas y Bennett

Signo Proporción Porcentaje Rango (%)
Linfadenopatía 495/526 94 93-100
Faringitis 444/526 84 69-91
Fiebre 399/526 76 63-100
Esplenomegalia 244/470 52 50-63
Hepatomegalia 34/370 12 6-14
Enantema palatino 18/156 11 5-13
Ictericia 37/426 9 4-10
Exantema 49/470 10 0-15


Anticuerpos contra el VEB. Mandell, Douglas y Bennett

Especificidad del Ac. Aparición Porcentaje Persistencia Comentarios

Antígeno de
cápside viral VCA

       
gM VCA En la presentación clínica 100 4-8 semanas Muy sensible y específica
IgG VCA En la presentación clínica 100 Toda la vida Herramienta epidemiológica

Antígenos
tempranos

       
Anti EA-D Máximo 3-4 semanas después de la aparición de los síntomas 70 3-6 meses Enfermedad grave. Ca nasofaríngeo
Anti EA-R 2 semanas a varios meses después de la aparición de los síntomas Bajo 2 meses a > 3 años En ocasiones enfermedad grave. Burkitt africano
Antígeno nuclear del VEB 3-4 semanas después de la aparición de los síntomas 100 Toda la vida Tardío. En casos con Ac. heterófilos negativo


Diagnóstico

Se considera que el paciente tiene una infección primaria por el virus de Epstein-Barr cuando se hallan anticuerpos contra el antígeno de cápside viral IgM (IgM-VAC) en ausencia de anticuerpos contra el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr, lo que sugeriría una infección pasada. Los niveles de IgG-VAC también aumentan en la fase aguda y persisten durante el resto de la vida del paciente, mientras que IgM-VAC desaparecen después de 4-6 semanas. La presencia de IgG-VAC y el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr sugieren una infección pasada.

Diagnóstico diferencial

Agente Enfermedad Sindrome MI Diferencias Prueba diagnóstica
VSB MI 50% -90% LAP dolorosas inguinales, axilares y auriculares posteriores. Petequias palatinas. Agrandamiento amigdalino. Esplenomegalia. Anticuerpos contra Ag. Cápside viral IgM Ac VCA IgM

Herpesvirus
Humano 6
HHV-6

Roséola infantil (exantema súbito) 8% LAP bilaterales anteriores y posteriores, indoloras; persisten hasta 3 meses Anti HHV-6 IgM IgG HHV-6 PCR
CMV ESMI 5% - 7% Hepatitis anictérica. LAP cervicales Anti CMV IgM Detección de Ag pp65 CMV PCR

Virus Herpes
Simple tipo
1

Herpes labial 6% Gingivoestomatitis Exudado amigdalino. Odinofagia. Anticuerpos con fluorescencia directa. Cultivo de fauces

S. pyogenes
hemolítico
grupo A

Faringitis 35 – 4% Dolor de garganta Eritema amigdalino y faríngeo. LAP dolorosas. Test rápido para detección de Ag. Cultivo de fauces

Toxoplasma
gondii

toxoplasmosis 3% LAP pequeñas Ingestión de carne poco cocida. Contacto con gatos IgM e IgM anti toxoplasma ELISA Prueba de avidez
HIV 1 Síndrome retroviral
agudo
<2% Ulceras mucocutáneas. LAP indoloras.
Exantema maculo papular generalizado
ELISA CV PCR
adenovirus CVAS. Fiebre faringoconjuntival Neumonía <1% Angina y conjuntivitis ELISA. Cultivo


Respuesta inmunitaria

La inmunidad intacta evita la linfoproliferación de los linfocitos transformados por el VEB.
La respuesta inmunitaria involucra CD4 CD8 y NK.
La linfocitosis atípica masiva se compone de linfocitos citotóxicos T CD8.
Respuesta humoral: presencia de anticuerpos contra antígenos del VEB (VCA y EB).
Los EBNA se desarrollan en la convalecencia.
La infección por el VEB se asocia a síntesis de Ac heterófilos (IgM).
Los Ac heterófilos predicen la infección aguda por VEB con sensibilidad y especificidad elevadas.

Complicaciones:

Hematológicas:
Anemia hemolítica autoinmune
Trombocitopenia leve
Ruptura esplénica


Neurológicas
< 1%
Encefalitis / meningitis
Guillain barre
Parálisis de Bell
Mielitis transversa

Hepáticas:
Aumento de las transaminasas (80-90% de los casos)

Renales:
Excepcionales

Cardíacas:
Alteraciones del ST
Pedicarditis y miocarditis

Pulmonares:
Poco frecuentes

Fallecimiento:
Inusual
Enfermedad linfoprolifetariva ligada al cromosoma X
Niños varones con hepatitis fulminante y síndrome hemafagocítico.
Síndrome de Purtilo
Enfermedad de Duncam
Infección crónica por VEB
Fatiga crónica: insostenible
Infección crónica activa por VEB
Linfohistiocitosis hemofagocítica asociada a VEB

Se caracteriza por exceso de activación e infiltración de linfocitos y macrófagos (histiocitos) de la méduola ósea, ganglios linfáticos, ba<zo e hígado con fagocitosis intensa de GR y células nucleadas.
Enfermedad autosómica recesiva caracterizada por la alteración de la actividad de los linfocitos NK

Leucoplasia oral vellosa

Neoplasias malignas
Enfermedad linfoproliferativa. Es el equivalente de la inmortalización de los linfocitos B infectados por el VEB, in vitro.

Enfermedad linfoprolifetariva post transplante
Linfoma de Burkitt. Endémico en Africa ecuatorial.
Linfoma de Hodgkin Carcinoma nasofaríngeo
Otras:
Linfomas T y NK nasales (granuloma mortal de la línea media)
Esclerosis múltiple
Linfomas del SNC en el SIDA.

Bibliografía

1. Christopher Hurt, Dominick Tammaro. Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. The American Journal of Medicine (2007) 120, 911.e1-911.e8

2. Mark H. Ebell; Marlene Call,; JoAnna Shinholser, Jack Gardner JAMA April 12, 2016 Volume 315, Number 14 1509

3. Paul Lennon, Michael Crotty, John E Fenton Infectious mononucleosis.: BMJ 2015;350:h1825

 
     
     
   
  CALENDARIO
NACIONAL
DE VACUNACIÓN

Disponible en: [ + ]
 
  TEMAS DE ACTUALIDAD
VIH. Calidad de vida y prevención temprana.
Por OMS/OPS [ + ]

 
  GRIPE
Recomendaciones
para la prevención
de la gripe.
[ + ]