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.:

La tuberculosis ¿una enfermedad emergente?

 
         
 

Exposición en el Congreso de medicina Interna de la SAM. 2016

Las enfermedades emergentes son provocadas por un agente infeccioso recientemente identificado y anteriormente desconocido, capaz de causar problemas de salud pública a nivel local, regional o mundial.

Las enfermedades re emergentes se definen por la reaparición y el aumento del número de infecciones de una patología ya conocida que registra un aumento alarmante de nuevos casos.

En el siglo XX nuevos factores y causas han propiciado la emergencia y re emergencia de las enfermedades infecciosas (1).

¿Cuáles son esos factores? (2)
· Factores demográficos y de comportamiento.
· Factores tecnológicos e industriales.
· Factores derivados del desarrollo económico y utilización de la tierra.
· Comercio internacional.
· Adaptación y cambio de los microorganismos.
· Políticas de Salud Pública.

Tuberculosis

La integridad de los mecanismos inmunes del huésped son importantes en la TB, protegen de desarrollar la enfermedad al 90% de los infectados (células dendríticas, macrófagos, células T CD4+ y CD8+, células Th17 sumadas a mediadores de la respuesta inmune como IL12, IFNγ, IL 23, IL17, TNFα e IL 1)

Las coinfecciones como la diabetes y el VIH/sida, sumados a desnutrición, alcoholismo, pobres condiciones económico sociales y determinados fármacos inmunodepresores, son factores que exacerban la virulencia del M. tuberculosis infectante y llevan al desarrollo de formas graves de la TB.

La situación actual de la TB, tanto en el mundo como en la Argentina, es de un paulatino descenso. El informe OMS 2013 señala que en 2012 desarrollaron TB 8,6 millones de personas (casos nuevos) 80% de ellas habitantes de los 22 países denominados de alta carga, en tanto fallecieron 1,3 millones (320.000 VIH +). La co infección global TB/VIH se estima en un 13%.

Los casos nuevos de TB multirresistente (TBMDR: resistencia por lo menos a isoniacida y rifampicina) son estimados en 450.000 (con 170.000 fallecidos), 10% de ellos serían extensamente resistentes (TBXDR: TBMDR + resistencia por lo menos a una fluoroquinolona y un inyectable de segunda línea). La mortalidad por TB (enfermedad tratable y curable) es inaceptablemente alta. Ni mencionar la de la TBMDR: 37% de los casos (3).

Evolución estadística de la TB
CABA
Enero de 2016



Tabla 1
Número de casos de TB y porcentaje según procedencia.
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Red de tuberculosis.
Enero de 2016

AÑO Nro. CASOS CABA % Conurbano %
1998 1700 46,2 51,8
1999   47,5 50,1
2000   45,9 49,3
2001 3286 50,45 47,13
2002 2105 47,1 52,9
2003 1858 48,3 51,7
2004 2430 49,84 50,16
2005 2078 50,7 42,8
2006 2321 52,3 46,8
2007 2171 52,8 47,1
2008 2155 50,5 46,8
2009 2197 49,9 48,3
2010 2308 49,7 48,7
2011 2499 48,3 49,6
2012 2127 50,5 48,3
2013 2003 47,4 51,6
2014 2613 46,4 50,8
2015 2228 46,5 53,5
 
· La Gripe
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· La neumonía
· El dengue
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de la Inmunodeficiencia Humana
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con histoplasmosis asociada al sida
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· Generalidades sobre retrovirus
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· La tuberculosis
¿una enfermedad emergente?
· Histoplasmosis diseminada. Revisión de imagenes
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· Neumonía aguda por Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus 
y Streptococcus 
pneumoniae 
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varón adulto con inmunodeficiencia común variable.
· Difteria
· Algo más sobre el sarampión
 
 
Tabla 2
Número de casos nuevos y porcentaje según nacionalidad.
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Red de tuberculosis. Enero de 2016


AÑO Argentina Boliviana Peruana
1998 76,8 12,5 3,85
1999 78 10,9 5
2000 73,9 14,9 6,7
2001 73,4 15,2 7,4
2002 72,7 14,9 7,8
2003 74,2 16,1 5,8
2004 66,33 20,98 5,96
2005 51 34,4 10
2006 44,4 39,2 8,3
2007 45,9 36,7 10,3
2008 42,4 38,4 13
2009 43,8 37,8 11,9
2010 42,6 40,2 11,8
2011 46,1 35,6 13,1
2012 49,5 33,7 10,6
2013 49,1 29,7 13,4
2014 47,6 33,6 12,4
2015 66,1 20,6 7,2


Tabla 3
distribución según porcentajes de localización.
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Red de tuberculosis. Enero de 2016

AÑO % pulmonar % extra pulmonar % ambas
2000 77,8 16,5 5,7
2001 80,48 15,27  
2004 85,07    
2005 85,07 13,59 0,38
2006 75,1 13,6 10,8
2007 79,3 13,3 6,7
2008 78,4 15,8 5,2
2009 76,6 17,6 5,1
2010 67,1 15,9 6,8
2011 76,3 16,5 6,8
2012 72,9 18,8 8
2013 76,76 15,62 7,31
2014 74,9 16,7 7,3
2015 76,2 14,7 9


Tabla 4
Distribución del porcentaje de casos según co morbilidad

AÑO ninguna diabetes sida otra inmunopatía tratamiento inmunosupresor otras
1998 53,1 3,3 36,1 0,15 0,5 6,3
2000 68,3 3,3 19,3   0,8  
2001 72,3 2,9 17,3 5,5 1,4  
2002 72,8 3,8 15 0,8 0,7 6,8
2003 75,2 3,8 11 0,6 1,4 8,2
2004 75,14 1,89 6,52 0,99 0,16 6,85
2005 73,85 2,18 8,36 0,09 0,19 4,46
2006 72,8 1,6 10,4 0,2 0,4 4,5
2007 76,7 3,1 7,4 0,4 0,1 7,4
2008 81,3 2,5 6,6     4,8
2009 74,6 3 6,8     6,5
2010 73,8 2,3 10,2   0,4 5,7
2011 71,4 1,9 8   1,1 7,8
2012 75,7 2,4 11,3   1 6,7
2013 76,2 2,4 12,7   1 6,7
2014 81,1 4,2 9,3   0,7 3,9
2015 75,1 5,9 10 0,8   7,6

Mortalidad por tuberculosis en la República Argentina: Magnitud, características, distribución y tendencia, 1980-2012
Departamento Programas de Salud
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni”
Ministerio de Salud
Presidencia de la Nación
ANLIS

La tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública a nivel global y la Organización Mundial de la Salud estimó que, en 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones murieron por esta causa.
Después del SIDA, la tuberculosis es la mayor causa mundial de mortalidad causada por un agente infeccioso; y más del 95% de esas muertes ocurren en países de ingresos bajos y medianos.

En Argentina, todos los años se notifican más de 8.500 casos nuevos de tuberculosis y más de 600 muertes por esta causa.

Aunque la mayoría de estas muertes se registran en edades avanzadas, un 45% se registra por debajo de los 55 años de edad, ocasionando la muerte de niños, adolescentes, jóvenes y adultos en edad productiva por una enfermedad que puede ser diagnosticada y tratada efectivamente con la tecnología actualmente disponible.

Defunciones en la república Argentina 2011/2012
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”. ANLIS MSN Argentina 2014

El 86,32% de las defunciones por TB ocurrieron en personas HIV negativas con localización respiratoria.
El 11,43 se registró en personas con TB y Sida.
La tasa de mortalidad por TB en 2011-2012 fue 1,67/100.000 habitantes.
Fue 1,92 veces más alta en varones que en mujeres.

Tendencia:
El número de muertes por TB se redujo 64,6% entre 1980 y 2012.
La tasa de mortalidad de 2012 fue 76,1% menor que la de 1980 (p<0.0001)

Tendencia por edad (de 0 a 75 y más años de edad)
El descenso de la mortalidad por TB entre 1980 y 2012 se registró en todos los grupos de edad.
El 86% o más en menores de 15 años y 72% o menos en el resto de los grupos de edades.
En el grupo de 75 años y más, se redujo el 41,3%.

Características de las defunciones por TB
(Códigos A15-A19, B20 y B90), República Argentina, 2011-2012

Defunciones 2011 2012 Total %
Total 703 679 1382 100
TB SNC 11 20 31 2,24
TB SIDA 70 88 158 11,43
TB 622 571 1193 86,32

República Argentina
Mortalidad por tuberculosis, todas las formas, por grupo de edad y sexo. Número y tasa por 100.000 habitantes. República Argentina, 2012.


Grupo
de edad
Todas las formas
Tuberculosis
1
Tuberculosis
asociada
a Sida
2
Tuberculosis
del sistema nervioso
3
Varones
Mujeres
Total
Razón
de tasas
nro
tasas
nro
tasas
nro
tasas
nro
tasa
nro
tasa
nro
tasa
0 a 4
1
0.03
3
0.08
4
0.11
0.33
2
0.05
0
0.00
2
0.05
5 a 9
2
0.06
1
0.03
3
0.09
2.00
2
0.06
0
0.00
1
0.03
10 a 14
1
0.03
2
0.06
3
0.09
0.50
1
0.03
1
0.03
1
0.03
15 a 19
5
0.17
9
0.25
15
0.42
0.67
13
0.36
1
0.03
1
0.03
20 a 24
15
0.44
11
0.32
26
0.75
1.36
22
0.64
2
0.06
2
0.06
25 a 29
17
0.53
10
0.31
28
0.87
1.70
17
0.53
9
0.28
2
0.06
30 a 34
26
0.82
16
0.51
42
1.33
1.63
28
0.89
11
0.35
3
0.10
35 a 44
73
1.36
31
0.58
104
1.94
2.35
62
1.16
38
0.71
4
0.07
45 a 54
83
1.45
25
0.57
88
2.02
2.52
71
1.63
16
0.37
1
0.02
55 a 64
102
2.81
32
0.88
134
3.70
3.19
126
3.48
6
0.17
2
0.06
65 a 74
71
2.89
31
1.26
103
4.20
2.29
99
4.04
3
0.12
1
0.04
75 y más
81
4.34
44
2.36
125
6.69
1.84
125
6.69
0
0.00
0
0.00
S/E
2
1
4
3
1
0
Total
460
1.10
216
0.52
679
1.63
2.13
571
1.37
88
0.21
20
0.05

1 Corresponde a los códigos A15- A19 y B90 de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Décima revisión (CIE-10)
2 Corresponde al código B20.0 de la CIE-10.
3 Corresponde al código A17 de la CIE-10.
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ¨Dr. Emilio Coni¨, con bases en datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud. República Argentina. Septiembre 2014


Evolución de la mortalidad por tuberculosis, todas las formas. Número y tasa por 100.000 habitantes. República Argentina, 1985 - 2012.

Año
Todas las formas
Tuberculosis 1
Tuberculosis
asociada
a Sida
2
Tuberculosis
del sistema
nervioso
3
nro
tasa
nro
tasa
nro
tasa
nro
tasa
1985
1091
3.57
1091
3.57
S/I
-
12
0.35
1986
1082
3.49
1082
3.49
S/I
-
9
0.26
1987
1038
3.30
1038
3.30
S/I
-
19
0.54
1988
1096
3.43
1096
3.43
S/I
-
14
0.40
1989
1126
3.47
1116
3.44
S/I
0.03
11
0.31
1990
1186
3.66
1157
3.57
10
0.09
6
0.17
1991
1041
3.19
1007
3.09
29
0.10
8
0.24
1992
1035
3.12
941
2.84
34
0.28
6
0.17
1993
1169
3.47
1027
3.05
142
0.42
9
0.26
1994
1069
3.13
949
2.78
120
0.35
5
0.15
1995
1183
3.40
998
2.87
185
0.53
5
0.15
1996
1201
3.45
942
2.71
259
0.74
5
0.15
1997
1206
3.38
1024
2.87
182
0.51
4
0.12
1998
1150
3.18
972
2.69
178
0.49
3
0.09
1999
1038
2.84
905
2.47
133
0.36
2
0.06
2000
979
2.64
829
2.24
150
0.41
4
0.11
2001
936
2.50
801
2.14
135
0.36
2
0.06
2002
970
2.56
827
2.18
143
0.38
3
0.09
2003
922
2.40
763
1.99
159
0.41
2
0.06
2004
852
2.19
706
1.82
146
0.38
0
0.00
2005
827
2.14
713
1.85
114
0.30
1
0.06
2006
805
2.07
689
1.77
116
0.30
2
0.06
2007
795
2.02
692
1.76
103
0.26
0
0.00
2008
704
1.77
603
1.50
101
0.25
1
0.03
2009
698
1.74
626
1.56
72
0.18
3
0.09
2010
640
1.58
549
1.35
91
0.22
1
0.03
2011
703
1.72
633
1.55
72
0.17
1
0.03
2012
679
1.63
571
1.37
88
0.21
2
0.05

1 Corresponde a los códigos A15- A19 y B90 de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Décima revisión (CIE-10)
2 Corresponde al código B20.0 de la CIE-10.
3 Corresponde al código A17 de la CIE-10.
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ¨Dr. Emilio Coni¨, con bases en datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud. República Argentina. Septiembre 2014


Ciudad Autómona de Buenos Aires
Mortalidad por tuberculosis, todas las formas, por grupo de edad y sexo. Número y tasa por 100.000 habitantes. Ciudad Autómona de Buenos Aires, República Argentina, 2012.

Grupo
de edad
Todas las formas
Tuberculosis
1
Tuberculosis
asociada
a Sida
2
Tuberculosis
del sistema nervioso
3
Varones
Mujeres
Total
Razón
de tasas
nro
tasas
nro
tasas
nro
tasas
nro
tasa
nro
tasa
nro
tasa
0 a 4
0
0.00
0
0.00
0
0.00
0.00
0
0.00
0
0.00
0
0.00
5 a 9
0
0.00
0
0.00
0
0.00
0.00
0
0.00
0
0.00
0
0.00
10 a 14
0
0.00
0
0.00
0
0.00
0.00
0
0.00
0
0.00
0
0.00
15 a 19
0
0.00
0
0.00
0
0.00
0.00
0
0.00
0
0.00
0
0.00
20 a 24
1
0.94
1
0.90
2
0.92
1.04
2
0.92
0
0.00
0
0.00
25 a 29
1
0.85
3
2.44
4
1.67
0.35
2
0.83
2
0.83
0
0.00
30 a 34
1
0.86
2
1.63
3
1.25
0.53
1
0.42
1
0.42
1
0.42
35 a 44
6
2.98
2
0.92
8
1.91
3.23
5
1.20
2
0.48
1
0.24
45 a 54
3
1.93
1
0.55
4
1.19
3.50
2
0.59
2
0.59
0
0.00
55 a 64
6
4.44
0
0.00
6
1.94
-
4
1.29
2
0.65
0
0.00
65 a 74
2
2.03
1
0.70
3
1.24
2.92
3
1.24
0
0.00
0
0.00
75 y más
4
5.27
3
1.91
7
3.00
2.77
7
3.00
0
0.00
0
0.00
S/E
0
0
0
0
0
0
Total
24
1.70
13
0.80
37
1.22
2.12
26
0.86
9
0.30
2
0.07

1 Corresponde a los códigos A15- A19 y B90 de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Décima revisión (CIE-10)
2 Corresponde al código B20.0 de la CIE-10.
3 Corresponde al código A17 de la CIE-10.
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ¨Dr. Emilio Coni¨, con bases en datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud. República Argentina. Septiembre 2014

Programa nacional de control de la TB 2013
Tuberculosis extrapulmonar

Los síntomas generales de la TB extrapulmonar son similares a los de la pulmonar: fiebre, astenia, decaimiento, sudor nocturno, pérdida de peso, disminución del apetito entre otros. A estos síntomas y signos se agregan los específicos para cada localización.

La interpretación de los síntomas y signos debe realizarla un médico, quien hará el diagnóstico.

Se calcula que las localizaciones extrapulmonares constituyen entre el 15% y el 20% de todas las formas de TB; en la asociación TB/Sida la proporción es mayor.

Las formas extrapulmonares más frecuentes en nuestro país son las pleurales, ganglionares y, en menor medida, genitourinarias, osteoarticulares y gastrointestinales.

A diferencia de las formas pulmonares, las localizaciones extrapulmonares tienen poblaciones bacterianas de escaso número; por esta razón, la proporción de confirmación bacteriológica en estas formas no es tan alta como en las de localización pulmonar.

Siempre debe solicitarse bacteriología (examen directo y cultivo) de líquidos y muestras de tejidos relacionados con el sitio de localización sospechoso. En la TB extrapulmonar, la clínica, la radiología, la epidemiología, la anatomía patológica y los exámenes indirectos de laboratorio, como la prueba de la adenosindeaminasa (ADA), constituyen un aporte valioso para el diagnóstico.

La bacteriología, principalmente el cultivo, confirma entre un 20% y un 80% de las formas extrapulmonares, dependiendo de su localización; sin embargo, aun cuando su rendimiento sea bajo, no se debe omitir la solicitud de estudio bacteriológico.

Mejora del diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y extra pulmonar con baciloscopia negativa en adultos y adolescentes
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
WHO/HTM/TB /2007.379
WHO/HIV/2007.01

Diagnóstico de la tuberculosis extra pulmonar

La tuberculosis extra pulmonar está más estrechamente asociada al VIH que la pulmonar, y la combinación de ambas es especialmente indicativa de una infección por este virus.

Los pacientes padecen a menudo una infección diseminada y el riesgo de deterioro clínico rápido y muerte es muy alto.
El diagnóstico exacto de una tuberculosis extra pulmonar es complejo y difícil, sobre todo en establecimientos sanitarios periféricos que cuentan con un apoyo y unas infraestructuras diagnósticas limitados.

Uno de cada cinco enfermos de tuberculosis registrados padece una forma extra pulmonar.

Las más frecuentes son la tuberculosis ganglionar (sobre todo en el cuello y las axilas), la pleural (generalmente en forma de derrame pleural unilateral) y la diseminada (no limitada a un lugar del organismo).

La tuberculosis pericárdica y la meníngea son formas menos frecuentes de tuberculosis extra pulmonar.

La tuberculosis ganglionar generalmente puede confirmarse mediante la punción aspiración de los ganglios afectados.
Exceptuando la TB ganglionar, la mayoría de los pacientes con tuberculosis extra pulmonar se tratan sin tener confirmación bacteriológica o histopatológica. Por lo tanto, para los profesionales sanitarios es importante disponer de directrices simplificadas y normalizadas que les permitan diagnosticar y tratar con prontitud la tuberculosis extra pulmonar.

Diagnóstico de la TB meníngea

Pruebas fundamentales
Prueba del VIH (rápida si es posible)
Punción lumbar
Microscopía (tinción Gram y para BAAR/proteínas/glucosa en LCR)
Antígeno criptocócico/tinción
Si hay tos, baciloscopía del esputo

Sospecha muy fundada de TB si:
Pérdida de peso, sudores nocturnos, fiebre.
LCR transparente, con alta concentración de proteínas, baja concentración de glucosa y linfocitos.
Antígeno criptocócico (o tinción con tinta china y cultivos para hongos) negativo en el LCR.
Pruebas de presencia de TB en cualquier otra localización.

Datos que apuntan a una afección no TB:
Prueba de VIH positiva (criptococosis mnás probable que TB)
LCR turbio o neutrófilos en la microscopía (probable origen bacteriano)
Pruebas de criptococo positivas
Comienzo rápido
LCR a muy alta presión (probablemente de origen criptocócico

Medidas inmediatas
Sólo hay signos de TB
Iniciar el tratamiento antituberculoso. Internación
Hay signos de una afección no TB
Tratar la criptococosis, si las pruebas son positivas o si el paciente es VIH positivo y no hay otro diagnóstico.

Comentario final

La existencia de muertes por tuberculosis constituye una asignatura pendiente, teniendo en cuenta la existencia de intervenciones de alta eficacia para el diagnóstico, el tratamiento y el control de la enfermedad.

Las muertes por tuberculosis se muestran asociadas a grupos de población de mayor vulnerabilidad social, que no están logrando un acceso satisfactorio y un uso adecuado de los dispositivos desplegados para la búsqueda de casos, el control de los contactos, el tratamiento y su seguimiento.

Objetivos:
Identificar los grupos de mayor vulnerabilidad y riesgo,
Identificar ocurrencia de casos y mortalidad por tuberculosis,
Organizar e implementar estrategias complementarias de apoyo para garantizar la equidad en el acceso y utilización de las acciones de control de la enfermedad.
La estrategia Fin a la Tuberculosis de la OMS: poner fin a la epidemia de la enfermedad para 2030.

Bibliografía.

1.J. Oromí Durich
Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Barcelona.
Editorial.
Enfermedades emergentes y reemergentes: algunas causas y ejemplos
J Oromí Durich Med Integr 2000;36:79-82

2.ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES:
FACTORES CAUSALES Y VIGILANCIA
Carmen Luisa Suárez Larreinaga y Denis Berdasquera Corcho
Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):593-7

3.Dr. Domingo Palmero
2014
Jefe División Nemotisiología, Hospital Muñiz, Buenos Aires
Profesor Titular de Neumonología USAL
Profesor Ajunto de Neumonología UBA
Consultor OPS/OMS

 
     
     
   
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